第21:2020年沈北院区第一期临床病例讨论会摘编
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2020年09月10日 星期四 出版 上一期  下一期
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2020年沈北院区第一期临床病例讨论会摘编
图一:入院康复时头部CT(2019年4月17日)
图二:不明原因发热时肺部CT(2020年7月2日)
图三:患者从2020年5月份开始间歇发热,红色方框标记为发热持续时间
  主持人:康复中心 / 张立新 教授 汇报人:康复中心 / 周晓兰 主治医师

  病例摘要

  患者男性,27岁,以“头部外伤后意识障碍伴四肢活动不灵7个月”为主诉入院。

  现病史:2019年9月11日,于工作中不慎自25米高处坠落,急诊送入739医院,GCS评分3分,诊断重型颅脑损伤,脑疝,创伤性硬膜下血肿,创伤性蛛网膜下腔出血,右肩胛骨骨折,胸11压缩性骨折,急诊全麻下行左侧去骨瓣减压,血肿清除术,右侧脑室外引流术,气管切开术,手术顺利,术后继续在该院ICU对症支持治疗,2019年12月行颅骨修补术+脑室穿刺皮下储液囊置入术,术后患者仍未清醒,存在睡眠觉醒周期,但对外界无反应,四肢无自主活动,2020年4月7日为进一步促醒及康复收入我科。患者病来曾有反复发热,反复咳嗽咳痰,无腹痛腹泻。

  既往史:体健。否认糖尿病病史、其他手术及肝炎结核病史。

  入院查体:T36.9℃,R18次/分,P98次/分,BP105/62mmHg。平车推入病房,可自主睁眼,无明显情感反应及眼球追踪,可观察到无意识的咀嚼动作,疼痛刺激出现双上肢屈曲但无定位。双瞳孔等大正圆,D=2.5mm,对光反射灵敏。上肢肌张力明显增高,双侧肩、肘、腕、指关节被动活动困难,左上肢为著,双上肢腱反射亢进。左下肢膝关节周围红肿伴皮温增高,关节僵硬。双侧跟腱挛缩。双下肢未见凹陷性水肿,足背动脉搏动可。Babinski征L+R+,颈软。昏迷恢复量表评分(CRS-R): 3分:视觉惊吓反应1分,听觉惊吓反应1分,疼痛刺激异常姿势1分,言语交流0分,交流评分0分,觉醒水平:刺激下睁眼1分,GCS 评分:睁眼E2言语VT运动M3。

  辅助检查:血细胞分析:白细胞计数,粒细胞分数,血红蛋白正常;血小板计数低于正常范围:89*10^9/L;肝功能:转氨酶、胆红素、碱性磷酸酶指标正常;蛋白偏低:总蛋白 59.24g/L;白蛋白 33.37G/L;C反应蛋白 18.55mg/L;肾功能、血清离子(钾钠氯)、凝血五项未见明显异常。双膝关节DR:左股骨远端骨质欠规整,周围软组织内高密度影,骨化性肌炎?腰椎正侧位DR:未见异常。右肩关节DR:右肩胛骨骨折不除外,请结合临床。右肩关节盂下缘片状高密度影,撕脱骨片?胸部CT:气管插管中:双侧胸腔积液,邻近肺组织膨胀不良。双肺散在炎症。气管及左右主支气管内痰栓,双肺下叶支气管部分显示不清。胸11、12椎体骨折。

  入院功能诊断:慢性意识障碍;未觉醒综合征;吞咽障碍;日常生活能力重度依赖。

  初步诊断:重度颅脑损伤术后;颅骨修补术后;气管切开术后;脑室穿刺皮下储液囊置入术;右肩胛骨陈旧性骨折;胸11压缩性骨折。

  诊治经过:入院后基础治疗:给予患者I级护理,鼻饲饮食,指导良肢位摆放和翻身、叩背、排痰;给予3L/分吸氧,夜间气道湿化,化痰药物雾化吸入治疗。给予替扎尼定1mg tid 改善肌张力异常增高;德巴金10ml tid 预防癫痫发作;思诺思10mg qd 促醒治疗;康复治疗上,促醒治疗给予双正中神经电刺激,头部针灸,高压氧治疗,其他治疗措施包括PT手法治疗予被动活动肢体维持关节活动度,予循序渐进坐位训练预防并发症,综合吞咽治疗改善患者吞咽能力,物理因子疗法改善患者关节僵硬及肌张力增高;局部消炎消肿、改善骨化性肌炎,电动起立床提高患者站立能力。患者入院后2个月时营养状态改善,白蛋白及血红蛋白可基本维持在正常范围;肺内感染较入院时改善,患者咳痰量减少,痰液由黄色粘痰变为白色稀薄泡沫痰;每日吸痰次数及气道湿化量较入院时明显减少;左下肢膝关节骨化性肌炎控制稳定,局部红肿改善,关节活动度较前增加;功能上,1)患者意识水平由入院时的植物状态(VS)进步至微小意识状态-(MCS-),患者出现了明显的眼球追踪表现,眼神、注意力、情感反应均较入院时改善;患者耐受坐位及站立时间延长;患者可于治疗师监督下经口进食少量糊状物,无明显呛咳。但患者4月27日行头CT提示脑室较前扩大,不除外脑积水可能,4月27日行腰穿提示脑脊液压力230mmHg,5月12日请神外会诊行腰大池穿刺+脑脊液引流术;5月17日患者出现高热,颅内感染可能性大,拔除腰大池引流,脑脊液生化(急诊):糖2.95mmol/L;氯122.30mmol/L;蛋白0.18g/L;脑脊液常规检查(CSF):外观 无色透明;潘氏试验 阴性;白细胞数0.2110^9/L;中性粒细胞百分比65%;予头孢曲松2.0qd联合万古霉素1000mg,q12治疗6天后患者体温恢复正常,但之后出现反复间歇性发热,时间1天至1周不等(见图三),最高体温波动在38-40度不等,表现为头颈部、躯干、四肢近端体温高,肢端皮温凉,体温升高时前胸部皮肤常出现片状红斑,热退后很快消失。反复复查血象、CRP、降钙素原在正常范围,查脑脊液白细胞数波动在20-70个,低钠、低氯(最低时脑脊液糖1.10mmol/L,氯112.52mmol/L)。先后间歇给予头孢曲松2.0qd或舒普深1.5Q12h消炎治疗。同时,发热最严重时,患者出现血小板减低,最低时13*10^9/L,请血液科会诊,完善骨穿回报:增生活跃骨髓象,粒红比例偏低,可见产板巨核细胞。血液科会诊意见为针对目前骨髓象结果,血液系统疾病诊断依据不足,骨髓象中各系形态未见明显异常,针对血象中偶见幼稚粒细胞,必要时可完善免疫分型27项除外骨髓中有无异常表达;我科暂无特殊处置,建议动态监测血常规、DIC等,予应用特比澳1支 每天一次肌注,联合丙种球蛋白25g 每天一次静点,血小板最低时滤白单采血小板输入治疗,现在患者血小板上升至131*10^9/L。

  讨论

  滑翔院区第一血液内科病房 张嵘副教授

  该患者入院时血小板89*10^9/L,入院后波动在13-131*10^9/L,患者血小板减少症诊断是成立的,但血小板减少症的病因较多,主要包括原发性和继发性血小板减少症,继发性包括恶性肿瘤性疾病化疗继发血小板减少,或长期的慢性疾病继发血小板减少,比如甲状腺疾病、乙肝、风湿关节病、自身免疫性疾病的红斑狼疮、干燥综合征等,女性多见;原发性无明确疾病可循,也无肿瘤疾病治疗基础的血小板减少,骨髓检查表现为巨核细胞成熟障碍,为免疫性或原发性血小板减少,育龄女性和老年男性常见。该患者血小板最低时间均出现在2次感染最严重时,骨髓象无造血系统原发紊乱,血小板生成正常,但产板巨核细胞数量锐减,发热后查的风湿系列、甲功等均正常,建议完善幽门螺旋杆菌抗体、血小板相关抗体进一步排除免疫性相关血小板减少。从患者对血小板生成素、免疫球蛋白的疗效来看,基本可以排除再生障碍性贫血等血液系统原发性疾病,后者往往对丙球治疗无效。治疗方面,若患者无活动性出血的临床表现或无严重的出血风险,可以暂时不处理。若患者再发感染加重伴血小板减低,一线治疗药物推荐为糖皮质激素,而该患者又长期卧床长期发热免疫力下降,不适合激素治疗,可以在感染加重血小板减低时尝试促血小板生成药物。

  滑翔院区第二神经外科病房 潘蔚然副教授

  从该患者长期发热的病程来看,颅内感染不能排除。患者查脑脊液白细胞数反复波动在20-70个,脑脊液生化检查反复低钠、低氯,但脑脊液标本的来源于omaya囊,而omaya囊为植入异物,不排除局部感染的可能。建议复查腰穿脑脊液常规生化,与omaya囊的脑脊液常规生化对比,根据对比结果来判断是有omaya囊感染的可能。因为omaya囊目前的治疗作用局限,建议把该囊去除。患者现脑室虽有扩张,但无明显间质性脑积水表现,临床上意识又有所进步,暂不考虑进展性脑积水,可以动态脑室扩张及患者临床表现来决定是否行脑积水分流术。

  滑翔院区第一感染性疾病、肝病病房 张琳教授 

  该患病程长,病例复杂,颅脑外伤术后反复发热3月余,发热待查是目前临床医生经常遇到的难题,其病因复杂,引起发热疾病种类繁多,最终诊断较困难,主要表现为不明原因的发热,可大概分为感染性原因和非感染性原因,感染性原因是不明原因长期发热的重要病因,从该患者的病史来看,感染性原因肯定不能除外,但感染病原菌和感染部位现仍不明确。该患者慢性意识障碍,长期卧床,气管切开,免疫功能下降,长期应用抗生素,又有外源性植入物,建议复查腰穿,再请神经内科或神经外科会诊是否有颅内感染,患者虽然三次痰培养结果均为铜绿假单胞菌,但患者气管切开,又在当地医院ICU住院长达数月,结合其肺部CT的变化,考虑铜绿假单胞菌为定值菌,患者CRP最高才47.6,降钙素原多次复查基本正常,不符合严重细菌感染,有可能为其他非典型致病菌。真菌感染等二重感染也不能排除,建议完善,(1-3)-β-D-葡聚糖,脑脊液和痰液反复多次留置标本查找病原菌。治疗上,舒普深可以加大剂量,或者联合硫酸依替米星,也可以使用头孢他啶联合硫酸依替米星,广谱覆盖。若患者经拔除脑内异物及广谱消炎后仍还持续反复发热,可以试验性全部停药,使用小剂量激素或非甾体类消炎止痛药物。

  沈北院区第一综合内科病房 刘宏博副教授

  慢性意识障碍患者由于长期卧床、呼吸肌无力、气管切开等原因会反复发生肺炎。但该患者动态复查肺部CT,仅少量炎症,肺部CT表现不符合反复长期发热,该名患者反复复查脑脊液白细胞数轻度升高,脑脊液生化低糖低氯,其发热原因首先应考虑颅内感染。虽然患者也有咳嗽咳痰,痰培养阳性,但不一定就是致病菌。建议第一步去除脑内异物,或者当患者体温正常时,腰穿脑脊液检查常规及生化和omaya囊的脑脊液常规生化进行对比,若患者再次发热,同样将上述两个部位的脑脊液进行对比,看能否追根溯源找到感染的病灶和原因。另外,患者长期低钠血症,也是出现在感染时期,考虑可能也跟感染相关,建议复查心脏超声排除感染性心内膜炎。

  沈北院区急诊科 沈海涛副教授

  该患者病程和对治疗的反应均支持感染的诊断,首先出现发热,物理降温处理1-2天无明显好转,使用抗生素后体温下降,且血小板也在好转,虽然不是脓毒症或血小板减少性紫癜等血液系统疾病,患者肺部CT不符合重症肺炎,痰培养考虑为定值,降钙素原不高,但局限性的感染,也可出现降钙素原不高的情况,倾向于身体某部位存在局限性感染的可能;癫痫也可能与发热相关,有部分颅内感染的患者首先表现为癫痫,然后再发热,有可能由于患者的脑内植入物无血运,抗生素治疗的效果不佳,消炎药只能暂时性控制,omaya囊里面的细菌潜伏到一定时长,感染到一定程度时,再次出现发热。患者的慢性低钠血症,24小时尿钠升高,限水有效,不排除抗利尿激素分泌失调综合征可能。

  沈北院区外科综合病房 彭松林副教授

  本例患者发热时有寒战高热,有菌血症的临床表现,感染诊断成立,血小板减低也考虑与感染相关,严重感染的患者可以出现低钠血症;感染的来源也考虑是外来植入物的感染,临床上PICC管、IVC管等深静脉置管多见,该患者omaya囊也为异物,如果临床评估现在已无实际的应用,建议拔除;患者最后一次脑脊液细菌培养为混合型细菌,考虑污染,不是致病菌,建议再复查。患者肺部CT不支持肺部感染导致的反复发热,但二重感染的可能不排除,尤其是一些致病力弱的条件致病菌、真菌等,建议复查。若患者拔除脑内异物后仍有发热,脑脊液培养阴性,建议停药,使用免疫调节剂增强免疫力治疗,在护理上注意患者留置套管针不要超过3天以防止感染。

  沈北院区第二内科综合病房 孟庆萍主治医师

  该患者为重度颅脑外伤,头部CT显示丘脑下丘脑及中脑的损伤不是特别清楚,若患者上述部位受损严重,则可能有导致中枢热的解剖部位原因,建议完善头部MRI检查;患者omaya囊内的脑脊液,是否代表脑室内脑脊液的真实情况,若和脑室内脑脊液的生化是一致的,结合患者反复查脑脊液生化低钠低氯,则也不能排除病毒性感染的可能。建议再做腰穿查看脑脊液常规生化,患者现在无进展性脑积水,也无向侧脑室注药可能,omaya囊可以考虑取出,取出后观察患者的体温情况。另外,脑脊液和血液生化存在一定的相关性,患者血液中低钠低氯,脑脊液中也有可能就低氯。但该患者脑脊液始终存在少量以中性粒细胞占多数的白细胞,也不能完全排除颅内感染。若再发热可以使用万古霉素1g Q12h, 使用10-14天,观察疗效。

  病例总结

  康复中心 张立新教授(主持人)

  这个病例是个典型多学科合作病例,患者从植物状态到微意识状态,从脑积水到颅内感染,从血小板降低到低钠血症,内外科治疗和康复治疗都贯穿其中,我们有幸可以对这个患者进行自始至终的病例追踪和学习。慢性意识障碍患者容易出现肺部感染、上消化道出血、离子紊乱、血小板及凝血障碍、癫痫发作、脑积水等并发症,通过本次讨论,我们在给患者康复促醒治疗的同时,也要注意对患者并发症的积极防治,需要各个科室齐心协力为昏迷促醒患者保驾护航。

  此次康复中心在沈北综合办的支持及帮助下,采取了多院区-滑翔院区及沈北院区远程会诊的形式,满足了疫情期间多学科会诊的需求,也为进一步的不同院际间多学科合作提供良好的契机。

  康复中心  沈北院区综合办

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